包头市城镇职工医疗保险参保须知

1.基本医疗保险费用的征缴:缴费费率为职工工资总额的8%,用人单位按6%缴纳,职工按2%缴纳。基本医疗保险费的缴费基数为职工本人上年度月平均工资总额。职工本人上年度月平均工资总额低于本市上年度社会月平均工资总额80%的,按80%计算,高于80%的,按职工本人上年度月平均工资总额计算,超过本市上年度社会月平均工资总额300%的,按300%计算。

2.大病医疗保险费用的征缴:参保职工每人每年按1O0元的标准缴纳。其中用人单位缴纳20元,参保人员缴纳80元。

3.医疗保险个人帐户的划入比例:职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。参保职工医疗保险个人帐户的具体划分比例是:45岁以下(含45岁)按本人缴费工资总额的2.5%计入;45岁至正常退休年龄按本人缴费工资总额的3%计入;正常退休人员按本人养老金总额的3.25%计入。

4.统筹基金支付比例:起付标准至5000元(含5000元)职工个人自付20%,统筹基金支付80%,退休人员个人自付15%,统筹基金支付85%。5000元至统筹基金最高支付限额,职工个人自付15%,统筹基金支付85%,退休人员个人自付10%,统筹基金支付90%。

注:起付标准:为本市职工上年度社会平均工资的10%;统筹基金最高支付限额:为一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用最高限额,即本市上年度社会平均工资的4倍。

5.大病医疗保险:参保人员发生超过社会基本医疗统筹基金支付最高限额的医疗费用,由大病医疗保险基金和个人按比例分别支付。大病医疗保险最高支付限额为8万元。在大病医疗保险基金支付最高限额以下的医疗费用,统筹基金支付85%,个人自付15%。

6.参保患者转院需符合以下三种情况之一:(1)经多方会诊检查仍不能治疗的疑难病;(2)本市无条件开展治疗的疾病;(3)危、重、急病人有必要转院抢救者。

7.参保患者转院程序:本地转院须经主治大夫提出申请,科主任批准,医疗机构医保科(办)审核,主管院长签署意见后,方可转院。外地转院实行转诊审批制度和转院登记制度。本市定点医疗机构确因条件所限需转外地就诊的参保人员,须经主治大夫提出申请,科主任批准,医疗机构医保科(办)审核,主管院长签署意见,并组织院内外专家会诊,报市医疗保险经办机构(市医保中心)批准后并征得转入医疗机构同意后,方可转院。

8.医保门诊报销病审定程序:参保职工患医保门诊报销病种范围内的疾病,须填写《包头市城镇职工基本医疗保险门诊报销病申请表》,连同本人近两年的病历、诊断证明及相关的检查、化验结果等材料一并送交本人所在单位,由单位加盖本单位公章后统一报市劳动和社会保障行政部门,经市劳动保障部门审核确认并符合医保门诊报销病种范围的参保患者,可享受医保门诊报销范围。

9.医保门诊费用报销比例:一年内门诊费用在2000元以内者,退休人员报梢85%,在职职工报梢80%;一年内门诊费用在2000元以上者,按住院报销的办法处理。

10.门诊报销病种范围:各类恶性肿瘤(放、化疗)、白血病、再生障碍性贫血、肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析)、器官移植术后(抗排异治疗)、帕金森氏综合症、重症肌无力、股骨头坏死、类风湿性关节炎(活动期)、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发之一者)、脑出血及脑梗塞(恢复期)、泌尿系统结石(震波碎石治疗)、慢性病毒肝炎、肝硬化(失代偿期)、肺结核、精神病。

11.外埠人员申报审核程序:每年年初单位医保专管员到市医保中心办理外埠就医登记备案手续,信息录入微机。已备案的外埠人员由单位医保专管员领取《包头市城镇职工基本医疗保险参保人员外埠定点医疗机构审批表》,由参保人员在居住地自愿选择三所(三级医院一所、三级以下医院一所、专科医院一所)当地劳动行政部门审定的基本医疗保险定点医疗机构作为定点医院。为了规范管理,医疗证暂由市医保中心保存。如需更换定点医院的,每年12月份申请办理变更手续。

12.外埠人员就医管理:凡因病需在定点医疗机构治疗时,住院三日内电话通知市医保中心,外埠人员所选定点医疗机构确因技术设备所限,诊断不明或治疗确有困难的患者转往其它定点医疗机构诊治的,须由原定点医疗机构提出转院意见,出具证明,所转医院必须是县级以上非营利性医院,并于转院后三日内电话通知市医保中心。

13.医疗费用支付程序:外埠人员因病在所选定点医院发生的医药费用,先由个人垫付,就医结束后,医保专管员凭诊断证明书、病历、费用明细清单到市医保中心办理报销手续。门诊费用从个人帐户中冲减,个人帐户不足部分由个人自付。

14.基本医疗保险药品目录:共分为甲类目录和乙类目录。

“甲类目录”的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

“乙类目录”的药物是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物。这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。

15.灵活就业人员参加医疗保险的缴费方式与年限计算:灵活就业人员参加医疗保险后,男年满60周岁,女年满55周岁,基本医疗保险实际缴费年限男职工不少于20年,女职工不少于15年的,个人不再缴费,可享受退休人员基本医疗保险待遇。男年满60周岁,女年满55周岁时,实际缴费年限距规定年限5年以内(含5年)的,可一次性足额补交医疗保险费,并享受退休人员基本医疗保险待遇。

16.参保人员在定点零售药店如何购药:在药品目录范围内可不受品种、数量限制,先用个人医疗帐户(医保IC卡)支付,个人医疗帐户基金用完后,以现金支付。

17.生育保险报销范围:妊娠期间的检查治疗、正常产、剖腹产、人工流产、引产、宫外孕、绝育手术、放置宫内节育器、皮下理置等项目发生的医疗费用(不包括婴儿费用),符合计划生育有关条例规定的输卵管复通术、输精管复通术、取宫内节育器等医疗项目的医药费以及生育津贴和计划生育手术补贴。

18.生育保险报销标准:凡符合待遇范围内的医疗费用实报实销。

19.报销时间:医疗保险报销时间为每周的星期一、星期二;生育保险报销时间为每月第二周的星期三、星期四、星期五。

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